جزئیات مرگ نوزاد 45 روزه در اتاق عمل/استفاده از گاز CO2 به‌جای اکسیژن

5 اسفند 1394 ساعت 6:49

روز گذشته نوزاد 45 روزه ای در حین عمل جراحی با افت فشار و مرگ ناگهانی روبرو شد. مطابق بررسی‌های اولیه معلوم شد که کپسول گاز CO2 که اشتباها در محل قرار داشته، وارد مدار تنفس اتاق عمل شده و متاسفانه باعث مرگ نوزاد شد.


به گزارش سرویس بهداشت و سلامت تفتان ما، روز گذشته نوزاد دختر 45 روزه طی انجام یک عمل اورژانسی به علت وصل کردن کپسول اکسیژن اشتباهی توسط تکنسین بیهوشی فوت کرده است.
 معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی به دنبال حادثه رخ داده در بیمارستان کودکان مفید توضیحاتی به شرح زیر ارائه کرد.
بر این اساس پس از گزارش حادثه، با دستور رئیس دانشگاه دو هیات جداگانه مرکب از مدیران دانشگاه و نمایندگان وزارت بهداشت جهت رسیدگی به موضوع به محل اعزام شدند و با بررسی دقیق حادثه، گزارش جامعی درخصوص دلایل واقعی این رخداد آماده شد.
با توجه به این که گزارش های اولیه هیات های یاد شده حاکی از خطای انسانی در وقوع رویداد داشت، کمیته رسیدگی به این موضوع در حضور رییس دانشگاه تشکیل شد و ضمن تاثر و تاسف شدید از این حادثه تصمیمات ذیل در خصوص برخورد های مدیریتی و قضایی اتخاذ و موارد زیر انجام پذیرفت.
پرونده این حادثه با جزییات کامل تشکیل و به مراجع قضایی ذیربط برای تصمیم گیری درباره تخلفات احتمالی رخ داده در این اتفاق ارایه شد.
با دستور رئیس دانشگاه کلیه کادر مدیریتی، خدماتی، درمانی و مسئول در این اتفاق به هیات تخلفات کارکنان و هیات علمی دانشگاه معرفی شدند. در همین راستا مسئول فنی شیفت صبح عزل، متخصص بیهوشی، تکنسین بیهوشی و سرپرستار اتاق عمل از کار معلق گردیدند.
به رئیس و مدیر بیمارستان جهت اصلاح فرایند و پیگیری مجدانه برای پیشگیری از وقوع موارد مشابه تذکر جدی داده و به پیشنهاد رییس دانشگاه کمیته ای جهت تدوین برنامه جامع پیشگیری از خطاهای پزشکی و تضمین ایمنی بیماران جهت اجرا در تمامی مراکز پزشکی تحت پوشش دانشگاه تعیین شد. بر همین اساس دلجویی از خانواده بیمار فوت شده و اقدامات لازم در خصوص پیگیری حقوق قانونی آنها نیز در دستور کار قرار گرفت.
گفتنی است در اتاق عمل شماره یک بیمارستان کودکان مفید روز گذشته نوزاد 45 روزه ای در حین عمل جراحی با افت فشار و مرگ ناگهانی روبرو شد. به دنبال این حادثه بلافاصله اقدامات لازم در خصوص تشخیص دلایل این مرگ ناگهانی انجام پذیرفت و مطابق بررسی های اولیه معلوم شد که به دنبال افت فشار اکسیژن مرکزی بیمارستان و یا اختلال در دستگاه اکسیژن رسانی، کپسول گاز CO2که اشتباها در محل قرار داشته، وارد مدار تنفس اتاق عمل شده و متاسفانه باعث مرگ نوزاد گردیده است.
2 بار تکرار یک حادثه طی 2 ماه
صبح روز 27 دی‌ماه امسال، وقتی‌که مادر با احساس درد و ناراحتی به اورژانس بیمارستانی در شمال تهران مراجعه می‌کند. هفته سی و هفتم بارداری است و مادر انتظار دوقلوهایش را می‌کشد. به اظهار پزشک اورژانس حال مادر نامساعد تشخیص داده می‌شود و بنا به پیشنهاد وی مادر برای زایمان پیش از موعد بستری می‌شود.
مادر جوان در بیمارستان بستری و دوقلوها متولد می‌شوند. اما بعد از عمل حادثه‌ای تلخ رقم می‌خورد که شیرینی تولد دوقلوها را برای پدر و مادر تلخ می‌کند.
پس از عمل مادر به اکسیژن نیاز پیدا می‌کند؛ ولی در اتاق عمل به محض اینکه ماسک اکسیژن را روی صورت بیمار قرار می‌دهد، وی دچار سوختگی شدید می‌شود.
 ظاهرا این عارضه بر اثر نوع گاز پر شده در کپسول اکسیژن است؛ اینکه به جای گاز اکسیژن گاز دیگری در آن پر شده و باعث می‌شود صورت، لب، دهان، گلو، ریه و چشمان این مادر دچار سوختگی شدید شود.
مادر بلافاصله پس از این حادثه به مدت یک روز به کما می‌رود و پس از به هوش آمدن در بخش سوختگی بیمارستان چمران بستری می‌شود و امروز تقریبا یک ماه است که روی تخت بیمارستان خوابیده است.
وی همچنان با استفاده از  لوله تراکستومی که در داخل گردنش گذاشته شده است نفس می‌کشد و تغذیه می‌کند و توان صحبت کردن نیز ندارد.
انتهای پیام/ فارس


کد مطلب: 427502

آدرس مطلب: https://www.taftanema.ir/news/427502/جزئیات-مرگ-نوزاد-45-روزه-اتاق-عمل-استفاده-گاز-co2-به-جای-اکسیژن

تفتان ما
  https://www.taftanema.ir