تفتان ما - ختلال دوقطبی در صدر معضلات روانی

سلامت نیوز:بررسي وزارت بهداشت نشان مي‌دهد که در چند سال اخير، بيماري‌ها و اختلالات رواني در ميان ايراني‌ها رو به افزايش است که يک درصد از اين اختلالات در زمره انواع شديد به‌شمار مي‌رود و اسکيزوفرني، اختلالات دوقطبي و جنون ازجمله اختلالات شديد رواني عنوان مي‌شود؛

به گزارش سرویس وبلاگستان تفتان ما،وقایع اتفاقیه نوشت: البته شايان ذکر است ميزان شيوع اختلالات رواني شديد در ايران با آمارهاي جهاني تفاوتي ندارد اما اختلالات رواني همچون افسردگي و اضطراب که درحال‌حاضر مهم‌ترين و شايع‌ترين اختلالات رواني در کشور بوده، نسبت به برخي جوامع در صدر است که در بين زنان شايع‌تر است اما درمورد اختلالات شديد، اختلال دوقطبي شایع‌ترين اختلال درحال‌حاضر در جامعه کنوني ماست. اين اختلال، نوعي اختلال خلقي و يک بيماري رواني است که افراد مبتلا به آن دچار تغييرات شديد خلق مي‌شوند. شروع بيماري معمولا با دوره‌اي از افسردگي است و پس از آن يک يا چند دوره افسردگي، دوره شيدايي بارز مي‌شود. در هر صورت اين اختلال يک ناراحتي با شيوع زياد است و افراد زيادي را در تمام دنيا ازجمله ايران رنج مي‌دهد اما خبرهاي خوبي هم وجود دارد؛ اينکه اختلال مذکور قابل درمان است و افرادي که مبتلا به اين بيماري هستند، مي‌توانند زندگي خوب و سازنده‌اي داشته باشند. اين اختلال يک بيماري درازمدت است؛ بنابراین درماني طولاني‌مدت را مي‌طلبد.

اختلال دوقطبی مي‌تواند بسيار نوسان‌دار باشد درنتیجه ممکن است نوع درمان به‌طور مرتب عوض شود. درمان آن گاهي ضدافسردگي است و گاهي ضدشيدايي. آسيبي که اين بيماري در زندگي انسان بر پيکره جسمي، رواني، اجتماعي و فرهنگي بر او وارد مي‌کند، بسيار شديدتر از بيماري‌هاي جسمي ديگر است. ازاين‌رو، با دکتر گوهر يسنا انزاني، روان‌درمانگر درمورد انواع اختلالات دوقطبي، نشانه‌ها، راه‌هاي تشخيص و درمان آن گفت‌وگو کرده‌ايم که در ادامه مي‌خوانيد:

اکثر افراد، اختلال دوقطبي را همان افسردگي در حالت شديد‌ترش مي‌دانند؛ وجه‌تمايز آن را توضيح مي‌دهيد؟

اختلال دوقطبي در گذشته‌اي نه‌چندان دور جزء شاخه‌اي از افسردگي شناخته مي‌شد اما جديدا از اختلال‌هاي افسردگي جدا شده و بين طيف بيماري‌هاي اسکيزوفرني و ساير اختلال‌هاي روان‌پريشي و اختلالات افسردگي گذاشته شده که اين نوع دسته‌بندي، مؤيد جايگاه آنها به‌عنوان پل ميان اين دو طبقه تشخيصي به‌لحاظ نشانه‌شناسي، پيشينه خانوادگي و ژنتيک است. ازاين‌رو، همان‌طور که اشاره کرديد، هنوز افراد فکر مي‌کنند وقتي ما به کسي مي‌گوييم اختلال دوقطبي دارد يعني افسرده است. در ابتدا بايد گفت اختلال دوقطبي شامل اختلال دوقطبي نوع يک، نوع دو، ناشي از سوءمصرف مواد و ناشي از عارضه‌هاي جسماني است.
ملاک‌هاي تشخيصي اختلال دوقطبي نوع يک، برداشت جديدي از از اختلال شيدايي- افسردگي Manic- Depressive (مانيک- دپرسيو) کلاسيک يا روان‌پريشي عاطفي Affective Psychosis توصيف‌شده در قرن 19 ميلادي است و فقط اين تفاوت را با نوع کلاسيک دارد که لزوما نبايد روان‌پريشي و يک دوره افسردگي عمده در طول زندگي تجربه شود. باوجوداين، اکثر افرادي که نشانه‌هايشان با ملاک‌هاي يک دوره نشانگاني Syndromd Episode شيدايي کامل مطابقت دارد، دوره افسردگي عمده را نيز تجربه مي‌کنند. در اختلال دوقطبي نوع دوم، فرد يک دوره افسردگي عمده و يک دوره شيدايي خفيف Hypomanic را در طول زندگي بروز مي‌دهد که اين اختلال خفيف‌تر از اختلال دوقطبي نوع اول نيست بلکه برعکس شديد‌تر هم است زیرا بيمار در دوران افسردگي به سر مي‌برد و همچنين ناپايداري خلقي فرد مبتلا به نوع دوم معمولا با نقص جدي در کارکرد شغلي و اجتماعي همراه است.

براي تشخيص اختلال دوقطبي از چه نشانه‌هايي بايد کمک گرفت؟

در ابتدا بايد متذکر شد که اختلال دوقطبي همان‌طور که گفتم چند نوع است که هرکدام از آنها به‌‌‌شدت بلکه تا حدي با يکديگر متمايز هستند و مهم‌ترين آنها اختلال نوع يک و نوع دو است پس براي تشخيص و نشانه‌هاي آن بايد هر دو نوع اختلال دوقطبي را شناخت.
اختلال دوقطبي نوع يک: براي مطرح‌کردن تشخيص اختلال بايد ملاک‌هاي زير در يک دوره شيدايي وجود داشته باشند:

دوره شيدايي:
الف) دوره مشخصي از خلق سرخوشElevated Mood، مهارگسيخته Expansive Mood يا تحريک‌پذير Irritable Mood، پايدار نابهنجار و افزايش پايدار يا نابهنجار فعاليت هدفمند يا سرشار از انرژي که حداقل يک هفته، تقريبا هر روز و بيشتر اوقات روز طول بکشد.
ب) در دوره آشفتگي خلقي Mood Disturbance سه نشانه يا بيشتر از نشانه‌هاي زير به‌طور چشمگير وجود دارد: افزايش عزت‌نفس يا خودبزرگ‌پنداري، کاهش خواب و سرحال‌بودن فقط با سه ساعت خوابيدن، پرحرفي بيش از حد، پرش افکار، حواس‌پرتي، افزايش فعاليت‌هاي هدفمند يا بي‌قراري رواني- حرکتي و پرداختن به فعاليت‌هايی که پيامدهاي ناگوار دارد (ولخرجي، بي‌بندوباري جنسي و...)
ج) آشفتگي خلقي آن‌قدر شديدي مي‌شود که کارکرد اجتماعي و شغلي مختل شده و گاه نياز به بستري‌کردن دارد.
براي مطرح‌کردن اختلال دوقطبي نوع يک، دست‌کم يک دوره شيدايي در طول زندگي ضروري است.
منظور از شيدايي که در اين اختلال نام مي‌بريد را براي مخاطبان توضيح مي‌دهيد؟
شيدايي يا مانيا عکس افسردگي است و درواقع در اين نوع بيماري خلق فرد بسيار شاد است. ويژگي‌هاي آن شامل بي‌قراري، افزايش انرژي و ميزان فعاليت، خلق خيلي بالا و احساس نشاط شديد همراه با حس خودبزرگ‌بيني، تحريک‌پذيري مفرط، مسابقه افکار پريدن از موضوعي به موضوع ديگر، صحبت‌کردن با سرعت بسيار بالا، اعتقادات غير‌واقعي درمورد توانمندي‌ها و قدرت فرد، قضاوت ضعيف، ولخرجي، سوءمصرف الکل و داروهاي خواب‌آور، رفتار متفاوت از حالت معمول که مدتي طولاني ادامه داشته باشد، کاهش نياز به خواب و درنهايت انکار تمام مسائل گفته‌شده و مشکلات ناشي از آن.

يک دوره شيدايي خفيف که در اختلال دوقطبي يک به آن اشاره کرديد، چه نشانه‌هايي را دربرمي‌گيرد؟

دوره شيدايي خفيف:
الف) وجود دوره زماني مشخص از خلق سرخوش، مهارگسيخته يا تحريک‌پذير پايدار نابهنجار و افزايش نابهنجار و پايدار فعاليت هدفمند يا سرشار از انرژي که حداقل چهار روز متوالي، هر روز و بيشتر اوقات در روز طول بکشد.
ب) طي دوره آشفتگي خلقي و افزايش انرژي چندين مورد از نشانه‌های زير به‌طور قابل‌ملاحظه بايد وجود داشته باشد: افزايش خودبزرگ‌پنداري، کاهش نياز به خواب، پرحرفي، حواس‌پرتي و... .
ج) اين دوره با تغيير مشخص در کارکردها همراه است.
د) ديگران متوجه اين آشفتگي مي‌شوند.
هـ) اين دوره آن‌قدر شديد نيست که کارکرد را مختل ‌کند يا نياز به بستري باشد.
و) اين دوره به‌خاطر سوء‌مصرف مواد نيست.
بعد از دوره شيدايي، فرد مبتلا حتما بايد يک دوره افسردگي عمده را نيز بگذراند.
دوره افسردگي عمده:
الف) وجود پنج روز يا بيشتر از آن در دوره‌اي 15روزه حداقل يکي از نشانه‌هاي خلق افسرده يا ازدست‌دادن علاقه و لذت را داشته باشد:
-‌ وجود خلق افسرده در بخش عمده‌ای از روز و تقريبا همه‌روزه
- کاهش چشمگير علاقه يا لذت به همه موارد يا تقريبا همه فعاليت‌ها
- کاهش چشمگير وزن بدون رژيم
- بي‌خوابي يا خواب‌آلودگي زياد
- بي‌قراري يا کندي رواني و حرکتي
- خستگي مفرط Fatigue
- احساس بي‌ارزشي worthlessness يا احساس گناه افراطي
- کاهش توانايي تفکر يا تمرکز و بي‌تصميمي
- افکار عود‌کننده درباره مرگ يا خودکشي و اقدام به خودکشي
ب) اين نشانه‌ها موجب آشفتگي و نقص در کارکرد شغلي و اجتماعي نشود.
ج) اين نشانه‌ها به علت عارضه جسمي يا مصرف مواد نباشد.

افراد مبتلا به دوقطبي نوع يک چه زماني متوجه مي‌شوند که بيمار هستند؟

افراد اغلب در دوره شيدايي متوجه نيستند که بيمارند و نياز به درمان دارند. ممکن است لباس، آرايش و ظاهرشان را تغيير دهند. در برخي افراد حس بويايي، شنوايي و... حساس‌تر مي‌شود و گاهي رفتارهاي ضداجتماعي در دوره شيدايي ديده مي‌شود. همچنين امکان دارد خلق به‌سرعت به خشم يا افسردگي و نااميدي تغيير يابد. اين اختلال بنابر تعاريف انجمن روان‌پزشکي آمريکا 0,6 درصد بوده و در زنان نيز بيشتر مشاهده شده است. ميانگين سن آغاز نخستين دوره شيدايي از نوع شيدايي خفيف يا افسردگي عميق 18 سال بوده و اين اختلال ممکن است حتي در 60 يا 70 سالگي نيز آغاز شود. براي همين تا حدودي در ابتدا سخت بوده تا فرد متوجه شود دچار اختلال شده است.

در شکل‌گيري اين اختلال چه عوامل خطر‌سازي نقش دارند؟

عوامل محيطي: اين اختلال در کشور‌هايي با درآمد بالا شايع‌تر است. همچنين در ميان افرادي که طلاق گرفته‌اند بيشتر ديده مي‌شود تا افراد متأهل و مجرد.
عوامل ژنتيک و فيزيولوژيک: خويشاوندان بزرگسال مبتلا به اختلال دوقطبي نوع يک و دو به‌طور متوسط 10 برابر بيشتر در معرض خطرند.
عوامل تغييردهنده روند: پس از ظاهرشدن يک دوره شيدايي با ويژگي‌هاي روان‌پريشي، دوره شيدايي با ويژگي‌هاي روان‌پريشي خواهد بود.

آيا فکر به خودکشي يا اقدام به آن در اين بيماران نوع يک ديده مي‌شود؟

بله خطر خودکشي اين مبتلايان 15 برابر افراد عادي است.
اگر درزمينه اختلال دوقطبي نوع يک، بحثي نمانده، به سراغ اختلال دوقطبي نوع دوم برويم.
براي تشخيص اختلال دوقطبي بايد ملاک‌هاي زير درمورد دوره شيدايي خفيف جاري يا گذشته و ملاک‌هاي زير درمورد دوره افسردگي عمده جاري و گذشته برآورده شده باشد. ما در اين اختلال هم باز شيدايي خفيف و افسردگي عمده داريم.

دوره شيدايي خفيف:
الف) وجود دوره مشخص از خلق سرخوش مهارگسيخته يا تحريک‌پذير پايدار نابهنجار و افزايش نابهنجار و پايدار فعاليت‌هاي هدفمند سرشار از انرژي که هر روز و در بيشتر اوقات ديده مي‌شود.
ب) طي دوره، آشفتگي خلقي و افزايش انرژي سه مورد از نشانه‌هايی که پيش‌تر به آن اشاره کردم مانند افزايش عزت‌نفس، پرحرفي، پرش افکار، حواس‌ پرتي و... ديده شود.
ج) اين دوره با تغيير مشخص در کارکرد همراه است.
د) آشفتگي خلقي توسط ديگران نيز قابل‌مشاهده است.
هـ) در اين دوره، کارکردهاي فرد چندان مختل نمي‌شود.

دوره افسردگي عمده:
الف) وجود پنج مورد بيشتر در دوره دو هفته‌اي که حاکي از تغيير در کارکردهاي قبلي فرد است مانند بي‌خوابي يا خواب‌آلودگي زياد، خستگي مفرط يا ازدست‌دادن انرژي، احساس بي‌ارزشي، کاهش تفکر، تمرکز و... .
ب) اين نشانه‌ها از نظر باليني موجب ناراحتي و نقص در عملکرد فرد مي‌شود.
ج) اين دوره ناشي از اثر موادمخدر يا عارضه جسمي نيست.
مشخصه اختلال دوقطبي نوع دوم، روند باليني دوره‌هاي خلقي برگشت‌کننده شامل يک يا چند دوره افسردگي و دست‌کم يک دوره شيدايي خفيف است.

ويژگي خاص اختلال دوقطبي نوع دوم چيست؟

ويژگي عمومي اين نوع اختلال تکانشگري است که مي‌تواند در اقدام به خودکشي و اختلال‌هاي مصرف مواد نقش داشته باشد. در برخي مبتلايان خلاقيت افزايش مي‌يابد. شيوع 12 ماهه اين بيماري در سطح بين‌الملل 0,3 درصد است. اگرچه اين اختلال ممکن است در اواخر نوجواني و در سراسر دوره بزرگسالي آغاز شود ولي ميانگين شروع آن اواسط دهه 20 سالگي است. اين بيماري‌ها معمولا با افسردگي شروع مي‌شود و تا زماني که دوره شيدايي خفيف رخ ندهد، به‌عنوان اختلال دوقطبي تشخيص داده نمي‌شود. فاصله بين دوره‌هاي خلقي در روند اختلال قطبي نوع دوم با افزايش سن کاهش مي‌يابد.

چه عواملي باعث شکل‌گيري اين نوع اختلال مي‌شوند؟

عوامل ژنتيک و فيزيولوژيک: خطر ابتلا به اين اختلال در خويشاوندان افرادي که اختلال دوقطبي نوع دوم دارند، بيشتر از افرادي است که به اختلال نوع يک آن مبتلا هستند.
عوامل تغييردهنده روند: احتمال برگشت به سطح قبل کارکرد اجتماعي در افراد جوان‌تر و با افسردگي نه‌چندان شديد در اين بيماري بيشتر است. تحصيلات بالاتر، طول مدت کمتر بيماري و متأهل‌بودن با بهبود کارکردي مبتلايان به اختلال دوقطبي رابطه دارد. همچنین به نظر مي‌رسد اين اختلال در خانم‌ها بيشتر است. دوقطبي نوع دوم با خطر خودکشي بالايي همراه بوده و حدود يک‌سوم افراد دچار اين اختلال، پيشينه اقدام به خودکشي در طول زندگي‌شان گزارش شده است.

کسي که اختلال دوقطبي دارد ممکن است دچار ساير بيماري‌هاي رواني باشد؟

بله البته در اختلال دوقطبي نوع دوم، اين قضيه ديده مي‌شود. اين اختلال معمولا با يک يا چند بيماري رواني همايند، به‌ويژه اختلال اضطرابي رابطه دارد و حدود 60 درصد مبتلايان داراي سه يا بيشتر از سه مورد اختلال هستند.

با توجه به گفته‌هايتان، گويا ما اختلال دوقطبي ناشي از مواد هم داريم؟

بله و اتفاقا فصل مهمي از اختلال دوقطبي را دربرمي‌گيرد.

ملاک‌هاي تشخيص آن از ساير اختلالات دوقطبي چيست؟

بايد به چندين مورد اشاره کرد ازجمله آشفتگي چشمگير و پايدار خلق همراه با خلق سرخوش، مهارگسيخته يا تحريک‌پذير، همراه با خلق افسرده يا بدون آن يا کاهش چشمگير علاقه و لذت در تمام فعاليت‌ها. وجود شواهدي از پيشينه، معاينه بدني يا يافته‌هاي آزمايشگاهي.
شواهد حاکي از اختلال دوقطبي ناشي از سوءمصرف مواد ممکن است شامل مواردي همچون مقدم‌بودن نشانه‌ها بر آغاز مصرف مواد، تداوم نشانه‌ها براي مدتي مثلا يک ماه پس از پايان ترک مواد باشد.

ويژگي‌هاي اين اختلال را توضيح مي‌دهيد؟

اين اختلال از لحاظ باليني موجب آشفتگي يا نقص قابل‌توجه در کارکرد اجتماعي و حرفه‌اي مي‌شود. ويژگي‌هاي تشخيصي اختلال دوقطبي و مرتبط ناشي از مواد، اصولا همان ويژگي‌هاي شيدايي، شيدايي خفيف يا افسردگي است. يک استثناي مهم در اين اختلال، شيدايي خفيف است که پس از مصرف داروي ضدافسردگي و درمان‌هاي ديگر رخ مي‌دهد و فراتر از اثرات فيزيولوژيک يک دارو تدوام مي‌يابد. رابطه علّي مصرف داروهاي روانگردان يا موادي که سوءمصرف مي‌شوند، مهم‌ترين متغيير مشخص‌شده در اين اختلال است. اين داروها شامل طبقه لوک‌ها، فن سايکلدين و استروئيدها مي‌شوند.

شما در صحبت‌هايتان نيز اشاره‌اي به اختلال دوقطبي مرتبط ناشي از عوارض جسماني هم کرديد. اين اختلال چگونه است؟

بله يک دوره بارز و پايدار از خلق سرخوش و مهارگسيخته يا تحريک‌پذير نابهنجار و افزايش نابهنجار انرژي غالب باشد که از عارضه‌هاي جسماني ناشي مي‌شود. در بيشتر موارد ديده شده که در اين نوع بيماران شيدايي خفيف طي دوره يک ماه ديده مي‌شود و تشخيص آن نبايد در دوره شيدايي باشد بلکه در صورت ناراحتي قابل‌ملاحظه‌اي که در کارکردهاي اجتماعي برايشان ايجاد مي‌شود.

اين اختلال بيشتر درمورد چه عارضه‌های جسماني‌ای به‌وجود مي‌آيد؟

سکته و آسيب‌هاي مغزي و بلافاصله بعد از درمان عارضه، اختلال درمان مي‌شود و در کل بيماري‌هایی که به مغز آسيب مي‌رساند.

نسبت آن در زنان بيشتر است يا مردان؟

از آنجا که سکته بيشتر متوجه آقايان است، اين اختلال دوقطبي مرتبط ناشي از عارضه‌هاي جسماني در آقايان بيشتر است.

درمورد اختلال دوقطبي در همه تقسيم‌بندي‌ها با توجه به اظهاراتتان، نشانه‌ها و تشخيص آن، درمان چگونه است؟

از آنجا که اختلالات روان‌پزشکي با يکديگر بسيار همبود دارند، تشخيص بسيار سخت است. نياز به روان‌شناس، روان‌پزشک و در کل يک تيم درماني دارد تا در درجه اول بتواند اختلال را تشخيص دهد. بهترين درمان از سوي روان‌پزشکان صورت مي‌گيرد. در تمامي پژوهش‌ها نشان داده شده، نخستين درمان براي آن، دارودرماني است که در کنارش مي‌توانند از خدمات مددکاري، درمان‌هاي شناختي- رفتاري، شرکت در گروه‌هاي درماني و گروه‌هاي حمايتي استفاده کنند.

درمان آن چقدر طول مي‌کشد؟

نمي‌توان پاسخ دقيقي براي سؤالتان داد. براي اينکه اين بيماري سخت و بسيار صعب‌العلاج است و بايد شخص علاوه‌بر دارودرماني به‌مدت طولاني روان‌درماني شود و آنچه مهم است، آموزش خانواده درمورد اين اختلال است. خانواده حتما نياز دارد آموزش‌هاي لازم را از سوي روان‌پزشک و مشاور معالج ببيند تا بداند با بيمار چگونه برخوردي داشته باشد زيرا در روند بهبودي، نقش مهمي دارند.

اختلال ادواري‌ خويي چيست و چه همپوشاني‌هايي با اختلال دوقطبي دارد؟

ويژگي اصلي اين اختلال، اختلال خلقي نوساني و مزمن شامل دوره‌هاي متعدد شيدايي خفيف و دوره‌هاي نشانه‌هاي افسردگي متمايز از يکديگر است. به بياني ديگر اين بيماري سايکلوتايميا Cyclothymia به نوعي از اختلال دوقطبي مزمن اطلاق مي‌شود که با نوسان ميان اپيزودهايي افسرده‌خويي و نيمه‌شيدايي در دوره‌هاي طولاني مدت از زندگي بيمار تعريف مي‌شود و درواقع حالت خفيف‌تر از اختلال دوقطبي است.

ملاک تشخيص آن بر چه اساسي است؟

بايد به چندين مورد توجه کرد:
حداقل دو سال دوره‌هاي متعددي با نشانه‌هاي شيدايي خفيف وجود داشته باشد و دوره‌هاي متعددي از نشان‌هاي افسردگي که ملاک‌هاي دوره افسردگي عمده است را برآورده نکند؛ البته درمورد کودکان و نوجوانان، يک سال در نظر گرفته مي‌شود (درواقع شخص بايد دو سال اين تغيير احساسات را در زندگي تجربه کرده باشد).
در اين دو سال، دوره‌هاي شيدايي خفيف و افسردگي، حداقل در نيمي از مواقع وجود داشته باشند.
هرگز ملاک‌هاي دوره افسردگي عمده، شيدايي يا شيدايي خفيف برآورده نشده باشد و درنهايت نشانه‌ها ناشي از سوءمصرف مواد يا عارضه جسماني نباشد و اين نشانه‌ها از لحاظ باليني موجب آشفتگي و نقص در کارکرد اجتماعي شغلي شوند.
شايد به زبان ساده‌تر بايد گفت فرد در حالت نرمال، چيزي را حس نمي‌کند ولي به هنگام برخورد با موقعيت‌هاي حساس به‌وضوح تغييرات شديدي را تجربه مي‌کند.

شايد بيمار حس کند افسرده است تا اينکه مبتلا به اختلال ادواري خويي مي‌باشد؟

باوجود شايع‌شدن اين بيماري، از آنجا که بيشتر شباهت به اختلال دوقطبي نوع دوم در قالب شيدايي خفيف آشکار مي‌شود، متأسفانه افتراق آن دو از هم سخت است مانند بسياري از اختلالات ديگر در طيف دوقطبي. درواقع، اين فاز افسردگي است که مبتلايان را به سمت درمان مي‌برد.

ميزان شيوع آن در زنان و مردان چگونه است؟

در کل، شيوع اين اختلال حدود 0,4 تا یک درصد است و ميزان شيوع در مردان و زنان طبق گزارش‌ها يکسان به نظر مي‌رسد.

ميانگين سني شيوع اختلال ادواري خويي چند است؟

به‌طور کلی، اين اختلال در نوجواني يا اوايل بزرگسالي آغاز مي‌شود و حدود 15 تا 50 درصد احتمال دارد اين فرد مبتلا به اختلال دوقطبي يک يا دو شود؛ ميانگين شروع سن حدود هفت سالگي است.

درمان آن چگونه است؟

تقريبا مانند اختلالات دوقطبي است؛ در درجه اول دارودرماني و در کنارش روان‌درماني.

منبع: وقایع اتفاقیه انتهای پیام/